Tampak Luar

Tampak Dalam

Cap



Diterbitkan di Batavia (sekarang Jakarta), pada 14 April 1921. Dokumen ini dicetak diatas kertas zegel jenis emboss, dengan nilai 1 1/2 Gulden (Een Gulden en Vijftig cent). Ukuran: 15 cm X 10 cm. Sebuah dokumen sipil kuno dari jaman Belanda yang cukup langka.